El Undécimo Juzgado Civil de Santiago acogió la demanda presentada por la Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción en contra de diversos servicios de salud del país por el cobro de prestaciones brindadas a trabajadores que sufrieron accidentes del trabajo o enfermedades profesionales, cubiertas por el Fondo Nacional de Salud.
En la sentencia (causa rol 6.883-2018), el juez Ricardo Núñez Videla estableció que en la especie se encuentran probadas las obligaciones adeudadas por los servicios de salud demandados.
“Tal y como se señaló en el motivo quinto de la presente sentencia, la Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción ha deducido una acción declarativa por medio de la cual plantea que a la luz del artículo 77 bis de la Ley N° 16.744 tiene derecho a que cada uno los 29 Servicios de Salud que existen en Chile le paguen determinadas sumas de dinero, conforme a los gastos que su parte habría incurrido en prestaciones de salud, las que se determinaron no tendría origen en actividades laborales de quienes las percibieron”, plantea el fallo.
La resolución agrega que: “Señala el artículo 77 bis de la Ley 16.744: ‘El trabajador afectado por el rechazo de una licencia o de un reposo médico por parte de los organismos de los Servicios de Salud, de las Instituciones de Salud Previsional o de las Mutualidades de Empleadores, basado en que la afección invocada tiene o no tiene origen profesional, según el caso, deberá concurrir ante el organismo de régimen previsional a que esté afiliado, que no sea el que rechazó la licencia o el reposo médico, el cual estará obligado a cursarla de inmediato y a otorgar las prestaciones médicas o pecuniarias que correspondan, sin perjuicio de los reclamos posteriores y reembolsos, si procedieren, que establece este artículo.
En la situación prevista en el inciso anterior, cualquier persona o entidad interesada podrá reclamar directamente en la Superintendencia de Seguridad Social por el rechazo de la licencia o del reposo médico, debiendo ésta resolver, con competencia exclusiva y sin ulterior recurso, sobre el carácter de la afección que dio origen a ella, en el plazo de treinta días contado desde la recepción de los antecedentes que se requieran o desde la fecha en que el trabajador afectado se hubiere sometido a los exámenes que disponga dicho Organismo, si éstos fueren posteriores.
Si la Superintendencia de Seguridad Social resuelve que las prestaciones debieron otorgarse con cargo a un régimen previsional diferente de aquel conforme al cual se proporcionaron, el Servicio de Salud, el Instituto de Normalización Previsional, la Mutualidad de Empleadores, la Caja de Compensación de Asignación Familiar o la Institución de Salud Previsional, según corresponda, deberán reembolsar el valor de aquéllas al organismo administrador de la entidad que las solventó, debiendo este último efectuar el requerimiento respectivo. En dicho reembolso se deberá incluir la parte que debió financiar el trabajador en conformidad al régimen de salud previsional a que esté afiliado.
El valor de las prestaciones que, conforme al inciso precedente, corresponda reembolsar, se expresará en unidades de fomento, según el valor de éstas en el momento de su otorgamiento, con más el interés corriente para operaciones reajustables a que se refiere la ley N° 18.010, desde dicho momento hasta la fecha del requerimiento del respectivo reembolso, debiendo pagarse dentro del plazo de diez días, contados desde el requerimiento, conforme al valor que dicha unidad tenga en el momento del pago efectivo. Si dicho pago se efectúa con posterioridad al vencimiento del plazo señalado, las sumas adeudadas devengarán el 10% de interés anual, que se aplicará diariamente a contar del señalado requerimiento de pago.
En el evento de que las prestaciones hubieren sido otorgadas conforme a los regímenes de salud dispuestos para las enfermedades comunes, y la Superintendencia de Seguridad Social resolviere que la afección es de origen profesional, el Fondo Nacional de Salud, el Servicio de Salud o la Institución de Salud Previsional que las proporcionó deberá devolver al trabajador la parte del reembolso correspondiente al valor de las prestaciones que éste hubiere solventado, conforme al régimen de salud previsional a que esté afiliado, con los reajustes e intereses respectivos. El plazo para su pago será de diez días, contados desde que se efectuó el reembolso.
Si, por el contrario, la afección es calificada como común y las prestaciones hubieren sido otorgadas como si su origen fuere profesional, el Servicio de Salud o la Institución de Salud Previsional que efectuó el reembolso deberá cobrar a su afiliado la parte del valor de las prestaciones que a éste le corresponde solventar, según el régimen de salud de que se trate, para lo cual sólo se considerará el valor de aquéllas.
Para los efectos de los reembolsos dispuestos en los incisos precedentes, se considerará como valor de las prestaciones médicas el equivalente al que la entidad que las otorgó cobra por ellas al proporcionarlas a particulares’”.
“La norma –prosigue– en cuestión establece un procedimiento en el cual si a un trabajador le es rechazada una licencia médica o un reposo médico por parte de las Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez, de las Instituciones de Salud Previsional o de las Mutualidades de Empleadores, porque la afección invocada tiene o no un origen profesional, pueda éste recurrir al otro órgano de régimen previsional a que esté afiliado, que no sea el que rechazó la licencia médica o el reposo médico, el cual estará obligado a cursarla de inmediato y a otorgar las prestaciones médicas y/o económicas correspondientes”.
“Lo anterior tiene por finalidad, tal y como lo plantea la Circular N° 3244, de 13 de septiembre de 2016, emitida por la Superintendencia de Seguridad Social, el ‘que no se dilate el otorgamiento de las prestaciones médicas y subsidios por incapacidad laboral, por la calificación patológica’”, añade.
Para el tribunal: “Frente a una decisión de rechazo se abren dos alternativas, la primera es que exista un allanamiento respecto de la calificación realizada por el primer organismo, caso en el cual el reclamo circunscribe su ámbito a la procedencia de las prestaciones médicas o pecuniarias o por el monto de los reembolsos; la segunda es aquella que tiene como objeto el discutir si el origen de la patología es de origen laboral o común.
Ambas impugnaciones son de competencia exclusiva y excluyente de la Superintendencia de Seguridad Social.
Definido lo anterior es que se produce el proceso de reembolso”.
“Sobre este aspecto –reembolso- la autoridad administrativa ha señalado que ‘Procederá el cobro de las prestaciones otorgadas para la determinación del origen de una presunta enfermedad profesional o accidente del trabajo, y de las prestaciones médicas necesarias que se hubieran entregado hasta la fecha en que se haya producido la respectiva calificación’”, afirma la resolución.
“Lo anterior pone de manifiesto que las sumas que se determinen reembolsar son inamovibles, ello pues la única que tiene competencia para pronunciarse sobre los procedimientos, prestaciones y valores es la Superintendencia de Seguridad Social, con lo cual el planteamiento referido a que los Servicios de Salud demandados por la forma en que fue interpuesta la demanda se vieron impedidos de cuestionar los montos, las prestaciones y otros aspectos, no resulta ser efectivo, pues si se quiso cuestionar aquello, debió realizarse en la sede competente y en el tiempo pertinente”, consigna.
“Fijado el monto que debe ser restituido éste debe ser expresado en Unidad de Fomento, debiendo agregarse el interés corriente para operaciones reajustables contemplado en la Ley N° 18.010”, advierte el tribunal.
Asimismo, el fallo considera que: “A los efectos de que se produzca el pago el Organismo Administrador debe emitir una carta foliada y enumerada correlativamente y deben acompañarse con (i) un informe reservado con la especificación detalla de la patología en estudio o investigada y del diagnóstico; (ii) el detalle de las prestaciones otorgadas con la fechas de las mismas y los antecedentes médicos o de otro orden, fundantes (anamnesis) de la patología respectiva, y; (iii) copia de la denuncia individual de accidente de trabajo o denuncia individual de enfermedad profesional, según corresponda, y de las demás declaraciones del trabajador que esté en poder del Organismo, todo conforme a la Circular N° 3244, de 13 de septiembre de 2016, emitida por la Superintendencia de Seguridad Social”.
“El plazo para enviar la carta de cobranza, 60 días corridos desde el término de las prestaciones y el de pago, 10 días máximos desde el requerimiento”, dice el fallo.
“En consecuencia –ahonda–, para que proceda la pretensión formulada por la Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción debe acreditar ésta que dio estricto cumplimiento a lo exigido por la Circular N° 3244, de 13 de septiembre de 2016, emitida por la Superintendencia de Seguridad Social, es decir, haber enviado las cartas cobranza y haber acompañado la documentación referida en el párrafo penúltimo de la reflexión anterior”.
Finalmente, el tribunal colige que: “Con el mérito de la prueba referida es posible distinguir las siguientes situaciones respecto de cada una de las prestaciones que se pretenden por parte de la demandante.
1. Aquellas situaciones en las cuales no se cumplen los requisitos reseñados en la ley y la Circular N° 3244, de 13 de septiembre de 2016, emitida por la Superintendencia de Seguridad Social, los cuales fueron referiros en el párrafo segundo del motivo precedente.
En esta situación se encuentran las prestaciones realizadas a las siguientes personas:
Juan Montecinos Cotines, respecto de las dos cartas de cobro y es así pues en la primera (370/2014) no se identifican las prestaciones otorgadas y en la segunda (371/2014) no se indica la patología.
Celestino Águila Mansilla, pues a su respecto ningún antecedentes se acompaña.
Patricia González Barrera, si bien se acompañó la resolución de reclamo ante la Superintendencia de Seguridad Social resulta ilegible.
Danilo Valenzuela Galiano, pues en los antecedentes no indican ni la patología ni las prestaciones otorgadas
Luis Licanqueo Huichao, pues en la carta de cobro se indica una suma en dinero efecto y no en Unidad de Fomento como lo exige la ley.
Jaime Becerra Calvo, por la misma razón de Licanqueo.
Claudia Jiménez Pichún, Erica Saez Retamal, Claudia Rojas Aymani, Alejandra Sarria Álvarez, Nathaly Jeraldo Ponce, Mario Torres Aedo, Gustavo Ledesma Araya, Lili Rojas de Pedraza, Carola Marín Vera, por la misma razón de Águila.
Marcela Villegas Arriagada, por no indicarse la suma a cobrar.
2. Se señaló, en el fundamento sexto de la presente sentencia, que la individualización de las personas que se señalaban en las planillas acompañadas pasaban a ser parte de la demanda. Siendo así, la documental referida en el motivo precedente hace referencia a personas que recibiendo prestaciones no fueron parte de las planillas, por lo cual a su respecto la demanda no puede considerarlas, y son las que sigue:
Claudio Carrasco Orellana, Karla Moro Castro, Diana Nieto Condori, Juan Morales Lecaro, José Camino Rosadio, Vladimir Riveros Flores, Lautaro Vollouta Leiva, Constanza Mejías Contreras, Celestino Águila Mancilla respecto de la carta N° UAC6581, de 12 de marzo de 2017, Ada Flores Bustos, Pamela Zavala Reyes y Edith Ponce Chacana.
Son respecto de aquellas prestaciones las que han de desestimar la pretensión de cobro en razón de no cumplir tanto los requisitos legales como y no haber sido parte de la demanda, respectivamente”.
“En consecuencia respecto de todos los demás se ha acreditado que los diferentes Servicios de Salud, encontrándose en la situación de haber recibido los antecedentes para genera el pago a la parte demandante no lo hizo, pese a que se cumplieron todos los requisitos legales”, concluye.
