La Corte Suprema rechazó un recurso de protección presentado en contra de una isapre por la desafiliación de un beneficiario que no respeto el reposo médico y viajó al extranjero.
En la sentencia (rol 43.539-2025), la Tercera Sala revocó la decisión de Corte de Apelaciones de Punta Arenas y descartó actuar arbitrario de la entidad aseguradora al desafiliar al cotizante por incumplimiento de las reglas del contrato de prestación de salud.
“Es preciso señalar que, el numeral 3 del artículo 201 D.F.L. N°1 del Ministerio de Salud, Subsecretaría de Salud Pública, que Fija el Texto Refundido, Coordinado y Sistematizado del Decreto Ley N°2.763, de 1979 y de las leyes N°18.933 y N°18.469 dispone: “La Institución sólo podrá poner término al contrato de salud cuando el cotizante incurra en alguno de los siguientes incumplimientos contractuales: 3) Impetrar formalmente u obtener indebidamente, para él o para alguno de sus beneficiarios, beneficios que no les correspondan o que sean mayores a los que procedan. Igual sanción se aplicará cuando se beneficie a un tercero ajeno al contrato”, dice el fallo.
Agrega: “Que, en relación con el incumplimiento contractual sostenido por la Isapre recurrida, que la habilitaría para disponer el término del contrato de salud, es fundamental dejar asentado que, según consta de los antecedentes, el reposo no se cumplió por la recurrente, pues salió del país en cuatro oportunidades”.
“Cabe hacer presente que el artículo 16 del señalado D.S. N° 3, establece que las COMPIN o ISAPRE, en su caso, podrán rechazar o aprobar las licencias médicas; reducir o ampliar el período de reposo solicitado o cambiarlo de total a parcial y viceversa. En todos estos casos se dejará constancia de la resolución o pronunciamiento respectivo, con los fundamentos tenidos a la vista para adoptar la medida, en el formulario digital o de papel de la respectiva licencia médica (…)Por dicho motivo, sólo cabe concluir que se configura el presupuesto contemplado en la norma, pues se obtuvo un beneficio indebido, al perseguirse por parte de la actora el pago de un subsidio que resultaba improcedente”, dice la sentencia.
“Que, así las cosas, sólo cabe concluir que la recurrida actuó con estricto apego a la normativa, sin que se existiera ilegalidad o arbitrariedad en su conducta, lo que impide que la acción prospere y sea acogida en la forma pretendida por la actora”, concluye el fallo.
La sentencia fue adopta de manera unánime por la Tercera Sala de la Corte Suprema integrada por los ministros Jean Pierre Matus, Gonzalo Ruz, Roberto Contreras, la ministra Dobra Lusic y el ministro Juan Cristóbal Mera.
