La Corte de Apelaciones de Santiago rechazó la reclamación interpuesta por la isapre Colmena Golden Cross SA, en contra de resolución exenta, adoptada por la Superintendencia de Salud, que le ordenó unificar en un solo deducible los copagos por concepto de GES y GES-CAEC de afiliada con enfermedad catastrófica.
En fallo unánime, la Segunda Sala del tribunal de alzada –integrada por la ministra Elsa Barrientos, el ministro Daniel Aravena y la abogada (i) Catalina Infante– estableció que la Superintendencia de Salud actuó dentro del ámbito de sus atribuciones legales al ordenar la unificación.
“Que, conforme al marco normativo descrito, cabe tener presente que el conflicto en análisis se enmarca en una relación jurídica de carácter contractual, sujeta a un régimen especial en el cual la libertad de estipulación entre las partes se encuentra limitada por la intervención reguladora del Estado, en resguardo de los derechos de los afiliados”, plantea el fallo.
La resolución agrega que: “En efecto, los contratos de salud previsional se estructuran como contratos de adhesión, cuyas condiciones, ofrecidas por la Isapre y contenidas en los planes de salud, deben ajustarse a mínimos legales y reglamentarios, entre ellos las Garantías Explícitas en Salud (GES) y, cuando corresponda, la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC). Tales estipulaciones, una vez aceptadas por el afiliado, pasan a formar parte del contrato, con la fuerza obligatoria propia de toda convención válidamente celebrada”.
“En el caso de autos, no se encuentra controvertido que la beneficiaria activó tanto el régimen GES como la cobertura CAEC, y que la normativa vigente reconoce expresamente un sistema de complementariedad entre ambos. Así, para la acumulación del deducible del beneficio GES-CAEC, deben considerarse los copagos efectuados por prestaciones otorgadas bajo la cobertura GES, cuando estas correspondan al mismo diagnóstico”, añade.
Para el tribunal de alzada, en la especie: “Cabe agregar que, si bien existe una norma técnica específica referida al cómputo del deducible en el régimen GES, la normativa reglamentaria aplicable al sistema mixto GES-CAEC establece expresamente su carácter complementario, permitiendo imputar los copagos financiados bajo GES al cálculo del deducible GES-CAEC. Esta integración responde a una lógica de protección financiera frente a patologías de alto costo que requieren prestaciones tanto garantizadas como adicionales”.
“Que, sobre esta base, aparece que la Superintendencia de Salud actuó dentro del ámbito de sus atribuciones legales al ordenar la unificación de los deducibles aplicables a los regímenes GES y CAEC en un caso como el presente, en que concurren prestaciones vinculadas a una misma patología de alto costo”, releva el fallo.
“En efecto –ahonda–, si bien ambos sistemas responden a lógicas distintas de cobertura y financiamiento, el beneficio CAEC –por tratarse de una cobertura adicional a las GES– debe formar parte del Plan Complementario incorporado al contrato de salud suscrito entre la afiliada y la Isapre, conforme al artículo 192 del DFL N°1 de 2005. A su vez, dicho plan se encuentra sujeto a las condiciones generales aprobadas por la autoridad, contenidas en el Compendio de Beneficios, el cual contempla expresamente la posibilidad de complementar ambos regímenes frente a un mismo evento clínico”.
Asimismo, el fallo consigna que: “La autoridad administrativa ha interpretado esta complementariedad dentro del ámbito de sus competencias legales, como un mecanismo orientado a evitar que el afiliado soporte cargas económicas desproporcionadas derivadas de prestaciones vinculadas a una misma patología. Esta interpretación se ajusta tanto al principio de protección financiera que informa el sistema de salud, como al deber de la Superintendencia de velar por el cumplimiento de las garantías contractuales y legales”.
“Que, en consecuencia, la resolución recurrida, al instruir la consolidación de los deducibles GES y CAEC en atención a una patología común –como es el cáncer de mama–, no vulnera norma legal alguna. Por el contrario, constituye una decisión fundada en una interpretación sistemática del ordenamiento jurídico aplicable, en armonía con los principios que informan el sistema de salud”, afirma la resolución.
“Lejos de exceder sus atribuciones, la Superintendencia ejerció sus competencias conforme a lo dispuesto en los artículos 107 y 110 del DFL N°1, de 2005, emitiendo una instrucción ajustada al marco regulatorio y al contenido del contrato suscrito por las partes, el cual posee la fuerza obligatoria propia de toda convención válidamente celebrada”, concluye.
Por tanto, se resuelve que:
“1. Se rechaza la alegación de inadmisibilidad del recurso planteada por la parte reclamada.
2. Se rechaza el reclamo presentado por Isapre Colmena Golden Cross S.A. en contra de la Resolución Exenta SS/N°1111, de 27 de agosto de 2024, dictada por la Superintendencia de Salud, que desestimó el recurso jerárquico deducido subsidiariamente a la reposición opuesta en contra de la Resolución Exenta IF/Nº864, de 17 de enero de 2024”.
