El Decimocuarto Juzgado Civil de Santiago acogió la demanda por incumplimiento de contrato presentada en contra de la isapre Cruz Blanca SA, por utilizar tabla de factores derogada para aumentar el precio de plan de salud contratado por el afiliado demandante.
En el fallo (causa rol 768-2023), el juez Marcelo Reyes Pozo ordenó a la Isapre demandada el pago de una indemnización de perjuicios por la suma equivalente a 440,965 UF, por concepto de daño emergente.
“Que de lo expresado, y volviendo sobre el incumplimiento denunciado en la especie, es claro que: (i) el Tribunal Constitucional declaró inconstitucionales los numerales 1, 2, 3 y 4 del actual artículo 199 del DFL Nro. 1, de 2005, del Ministerio de Salud, por considerarlos incompatibles con las garantías constitucionales que consagran el derecho a la igualdad ante la ley, el derecho a la protección a la salud y el derecho a la seguridad social; (ii) no fue derogado el sistema para determinar los precios particulares de los planes de salud, en cuanto que, de conformidad al inciso primero del artículo 199 del DFL Nro. 1, de 2005, del Ministerio de Salud, aquel debe determinarse multiplicando el precio base de cada plan por el o los factores que correspondan a cada beneficiario, de acuerdo a la respectiva tabla de factores; (iii) en conformidad al inciso cuarto, las Isapres tienen la facultad de fijar el precio final de los planes de salud que comercialicen, aplicando para ello la tabla de factores; (iv) la dictación del fallo del Tribunal Constitucional significó a las Isapres la prohibición de aumentar el precio por cambio de tramo etario, por haber quedado esa facultad contemplada en el contrato sin sustento legal; (v) no obstante, y para el caso que el cambio del tramo etario fuere beneficioso al cotizante, se debía realizar la disminución respectiva al plan en particular; (vi) a partir del 01 de abril de 2020, la Superintendencia del ramo estableció una tabla única de factores que debía ser utilizada por todas las Isapres a todos los planes de salud, respecto de todos los cotizantes; (vii) por sentencia dictada por el máximo Tribunal del país, en autos Rol Nro. 91.300-2022, en su considerando vigésimo segundo, se declaró ilegal y arbitrario el hecho de mantener vigente la tabla de factores –que incluían diferenciación por edad y sexo, y que habían quedado sin sustento legal luego del fallo del Tribunal Constitucional sobre la materia– con carácter general a todos los contratos individuales de salud que administra y a los que aplica, dejando sin efecto la referida tabla para calcular el precio final de todos los contratos de salud individual administrados por Isapre Cruz Blanca S.A., debiendo, en su lugar, calcular el precio final de todos los contratos de salud que administre, multiplicando valor del plan base correspondiente por la suma de los factores del grupo familiar, aplicando la tabla única de factores contenida en la Circular IF/Nro. 343 de la Superintendencia de Salud”, consigna el fallo.
La resolución agrega: “Que, en este orden de ideas, es un hecho indiscutido que la demandada Isapre Cruz Blanca S.A., a partir de agosto de 2010, siguió aplicando la tabla de factores que hasta esa fecha venía utilizando, y que, necesariamente, incluía factores de riesgo en atención a la edad, sexo y condición del cotizante. Así se desprende no solo de la defensa deducida por la entidad de salud respectiva, sino que también de lo fallado por la Iltma. Corte de Apelaciones de Valparaíso en los autos Rol Nro. Protección-35556-2021 en sentencia de fecha 22 de julio de 2021”.
“En este sentido, la referida Corte de Apelaciones determinó: ‘Segundo: Que el acto que se califica de arbitrario e ilegal consiste en que la Isapre, para determinar el valor del plan de salud del actor, particularmente el costo por su carga incorporada en aquel, utilizó la tabla de factores que fue elaborada en base a normas legales que posteriormente fueron derogadas, por inconstitucionales, por una sentencia dictada por el Excelentísimo Tribunal Constitucional, el día 6 de agosto del año 2010, en autos Rol 1710-10-INC.
Tercero: Que, al respecto, se debe tener presente que los numerales 1°, 2°, 3° y 4° del artículo 38 ter de la Ley N°18.933 fueron declarados inconstitucionales por la sentencia aludida en el motivo anterior. En consecuencia, los contratos de salud no pueden ser objeto de alzas por aplicación de la tabla de factores de edad y sexo, pues carece de validez jurídica, toda vez que la base del sistema de reajustabilidad por aplicación de la tabla de factores estaba sustentado en disposiciones que han sido derogadas, como ya se indicó, por lo que habiendo desaparecido las normas jurídicas que habilitaban a las Isapres para aplicar tablas de factores elaboradas en virtud de instrucciones generales fijadas por la Superintendencia de Salud, estas han perdido vigor, pues las normas que la sustentaban desaparecieron del ordenamiento jurídico.
Cuarto: Que, en tal sentido y tal como lo ha sostenido la Excma. Corte Suprema en sus autos Rol N°s. 58.873-2018 y 2.618- 2020, el actuar de la recurrida ha sido arbitrario, desde que lo obrado, esto es, la aplicación de la tabla de factores para determinar el valor del plan de salud, importa una disminución concreta y efectiva en el patrimonio del recurrente al tener que soportar una injustificada carga derivada del mayor costo de su contrato de salud, vulnerando el artículo 19 N°24 de la Constitución, así como también afecta lo establecido en el artículo 19 N°9 inciso final de la Carta Fundamental, limitando, en los hechos, el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse; motivos por los cuales la presente acción deberá ser acogida’”, reproduce.
“En lo resolutivo dispone que se acoge el recurso de protección deducido a favor de Gustavo Ricardo Achurra Rojas ‘y en consecuencia se dispone que la recurrida ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. deberá abstenerse de multiplicar el precio base del plan por el factor de riesgo previsto en el artículo 199 del D.F.L N°1 de 2005 del Ministerio de Salud, para efectos del cálculo del valor del plan de salud’”, añade.
Asimismo, el fallo consigna: “Que no obstante, y dentro de sus defensas, la Isapre demandada arguye que ella no incumplió el contrato, en tanto, atendida su naturaleza de contrato dirigido, su actuar se rigió por las normas dictadas por la Superintendencia de Salud, que interpretó que las tablas de factores no habían sido derogadas, entendiéndose, en la práctica, que la sentencia del Tribunal Constitucional impedía a las Isapres modificar los precios en razón de las tablas de factores cuyo contenido tuviese elementos en relación a la edad de los cotizantes pero no eliminarlas como base para el cálculo del precio final del plan de salud respectivo, y la elaboración, en consecuencia, de nuevas tablas de factores”.
Para el tribunal civil, en el caso concreto: “(…) no queda duda, en conformidad a lo que hasta aquí se ha expresado, que existe un incumplimiento contractual de parte de Isapre Cruz Blanca S.A., y que se refleja en el hecho de haber aplicado, para el cálculo del precio final del contrato de salud suscrito con el demandante don Gustavo Ricardo Achurra Rojas, una tabla de factores basada en antecedentes derogados, como lo es la edad y el sexo”.
“En este sentido, y en conformidad a lo fallado por el máximo Tribunal del país a propósito de Isapre Cruz Blanca S.A., en sentencia dictada en los autos Rol Nro. 91.300-2022, precedentemente citada, se declaró ilegal y arbitrario el hecho de mantener vigentes las tablas de factores que incluían elementos en relación al sexo y edad de los afiliados, con carácter general para todos los contratos individuales de salud que administra, dejando sin efecto la aplicación de dicha tabla de factores para calcular el precio final de todos los contratos de salud administrados, y ordenando calcular el precio final respectivo de todos los contratos de salud que administra multiplicando el valor del plan base correspondiente por la suma de los factores del grupo familiar, aplicando para ello la Tabla única de factores contenida en la Circular IF/Nro. 343”, releva.
“Si bien la sentencia citada es particular al caso de protección específico sometido a conocimiento de la Excma. Corte Suprema, lo cierto es que no puede obviarse que el máximo Tribunal estableció, en general, la ilegalidad y arbitrariedad del actuar de la Isapre por calcular el precio final del contrato multiplicando el precio del plan base por la suma de los factores del grupo familiar ‘considerando una tabla de factores que distingue por sexo y grupos etarios (…), pues las disposiciones que permitían esa clase de discriminaciones fueron derogadas por la sentencia del Tribunal Constitucional (…)”, arguye.
“Ello sumado a lo resuelto en su oportunidad por la Iltma. Corte de Apelaciones de Valparaíso, a propósito del contrato sub-lite, según lo ya analizado a tal respecto”, concluye.
