La Corte de Apelaciones de Santiago rechazó el reclamo de ilegalidad interpuesto por la isapre Cruz Blanca SA, en contra de la resolución exenta, dictada por la Superintendencia de Salud, que instruyó a la reclamante sobre la resolución y pago de programas médicos las ejecute dentro de los plazos y condiciones establecidos en la normativa vigente.

En fallo unánime (causa rol 139-2023), la Quinta Sala del tribunal de alzada –integrada por la ministra Mireya López, el ministro Manuel Rodríguez y el abogado (i) Eduardo Gandulfo–  descartó actuar arbitrario de la autoridad reguladora.

"De la norma transcrita precedentemente es posible observar que el párrafo a que alude la Isapre parte con la expresión ‘En todo caso…’ por lo que resulta palmario que la Isapre se encuentra obligada a otorgar la cobertura en un plazo máximo de 60 días contados desde la presentación del PAM [**programa de atención médica] no siendo posible hacer el distingo que plantea la recurrente en orden a que dicho plazo solo correría para el evento en que el programa lo presente el afiliado y no cuando lo presentan los prestadores”, plantea el fallo.

“Corrobora dicha interpretación la circunstancia que sea el propio organismo regulador y redactor de la norma el que sostenga que el plazo máximo de 60 días es aplicable desde la presentación del programa tanto por el afiliado como por los prestadores”, añade.

La resolución agrega que: “En efecto, y como se dijo la Superintendencia fue la que dictó el referido Compendio conforme a las facultades que le confiere el DFL N° 1 de Salud, que en lo que importa señala como atribución de la Superintendencia en el artículo 110 la de ‘interpretar administrativamente en materias de su competencia, las leyes, reglamentos y demás que rigen a las personas o entidades fiscalizadas; impartir instrucciones de general aplicación y dictar órdenes para su aplicación y cumplimiento”.

“De esta forma los problemas a que alude la Isapre no tienen la fuerza para modificar la decisión cuestionada, no siendo esta la vía para revisar la pertinencia del precepto del Compendio en el que se sustenta, pues la competencia de esta Corte está circunscrita solo a la revisión del acto administrativo reclamado que da aplicación a la mencionada norma más no la norma misma”, releva.

“En el mismo sentido –prosigue– tampoco puede entenderse que el plazo máximo de 60 días pueda contabilizarse desde la fecha en que, según la Isapre, ya se hubieran subsanado los errores u observaciones que esta tenga respecto del PAM pues aquello dejaría entregado a la ISAPRE el inicio del cómputo, pudiendo ocurrir incluso que pasare mucho tiempo en que la ISAPRE comience la revisión cuestión que no puede aceptarse pues de esta forma el plazo quedaría sujeto a su propio arbitrio”.

“En consecuencia, este primer vicio debe ser desechado”, resuelve el fallo.

Para el tribunal de alzada: “(…) sobre el particular debemos recordar que la Superintendencia instruyó a la Isapre sobre este punto que debía corregir las prácticas observadas y abstenerse de asignar un nuevo número PAM a un mismo evento médico, e implementar las medidas de control y mejora en la aplicación de sus procedimientos de revisión y evaluación de solicitudes de cobertura de modo de asegurar que todas las gestiones del proceso de resolución y pago de programas médicos las ejecute dentro de los plazos y condiciones establecidos en la normativa”.

“Al respecto –continúa–, la Superintendencia estima que por lo general un evento hospitalario se reduce a los costos asociados a la hospitalización del beneficiario en un centro asistencial, dentro de un período, desde su ingreso hasta el alta médica. A ello se aúna la propia definición de ‘evento hospitalario’ que la misma Isapre incorpora en sus Anexos de planes de salud que coincide con la dada por la autoridad, por lo que no hay sustento para los cuestionamientos que hace la Isapre respecto de esto”, afirma la Corte de Santiago.

Asimismo, el fallo consigna: “Que esta Corte concuerda con la autoridad administrativa, pues los parámetros objetivos que definen lo que es un evento hospitalario impide dar cabida a la alegación de la Isapre de asignar más de un número a un mismo PAM pues bajo esa premisa se distorsiona y soslaya el plazo que otorga el regulador para pagar los beneficios”.

“En este sentido no se divisa cómo la Superintendencia en la instrucción que impartió pueda vulnerar el artículo 189 letra h) del DFL N° 1 de Salud en cuanto faculta a la Isapre para pedir certificaciones médicas para decidir sobre la procedencia del beneficio que se impetra, pues no se le dice que no pueda hacerlo sino que únicamente que debe operar en los plazos y la forma que le ha dispuesto la autoridad”, advierte el tribunal de alzada.

“En consecuencia, debe desestimarse este capítulo de ilegalidad”, concluye.

“Que la alegación planteada no puede ser aceptada en esta sede. En efecto, lo que en definitiva sostiene la reclamante es que en el tiempo de que dispone para revisar y pagar los programas de atención médica no podrá hacerlo de manera correcta y que ello redunda en un problema de costos. Dicha circunstancia es solo una conjetura o un anuncio de falencia en gestión sin que implique una ilegalidad que permita dejar sin efecto la instrucción, por lo que la Isapre está obligada adoptar las medidas necesarias para cumplir con sus obligaciones”, ordena.

Por tanto, se resuelve que:
“1. Se rechaza la alegación de inadmisibilidad planteada por la parte reclamada.
2. Se rechaza el reclamo presentado por Isapre Cruz Blanca en contra de Resolución Exenta N° SS/N° 189, dictada por el superintendente de salud, de 9 febrero de 2023, que desestimó el recurso jerárquico en contra del ORD. IF/N° 43965 de fecha 15 de noviembre de 2022, dictado por la señora Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud (S), cuya reposición también fue desestimada”.